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BULLETIN D'INSCRIPTION


A ENVOYER A :

MIRACOS  2, chemin des Foncières  09120 RIEUX DE PELLEPORT



     

      NOM et PRENOM : _______________________________________

     

      ADRESSE : _____________________________________________


      VILLE : ________________________________________________


      CP : ______________


      TELEPHONE : ___________________________________________


      COURRIEL : _______________________@_____________________



Je m'inscris pour :

. Stage en Aubrac-Carladez du 11 au 18 Août 2019. Je vous joins un chèque de 300 €

  pour confirmation de mon inscription. (Ce chèque ne sera débité qu'en fin du stage)

 

                                                                    

                                                                      Date : ____________________

                                               

                                                                      Signature :

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